29 ژانویه 2024- کتواسیدوز دیابتی (DKA) یک عارضه ی بالقوه کشنده از دیابت است که معمولاً با سطوح خطرناک قند خون بالا همراه است. با این حال، این همیشه صادق نیست، مخصوصاً برای کسانی که دسته جدیدی از داروهای دیابت به نام مهارکننده‌های SGLT-2 را مصرف می‌کنند.

افراد مبتلا به دیابت که تحت درمان با انسولین هستند باید به شدت از خطرات کتواسیدوز دیابتی یا DKA آگاه باشند. در واقع، بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 به دلیل ابتلا به DKA و مراجعه به اورژانس، بیماریشان تشخیص داده می شود.

کتواسیدوز دیابتی (DKA) چیست؟

کتواسیدوز دیابتی (DKA) زمانی رخ می دهد که فردی انسولین کافی در بدن خود نداشته باشد. از آنجایی که انسولین کافی برای ورود گلوکز از خون به سلول‌های بدن برای تولید انرژی وجود ندارد، بدن با سوزاندن چربی به این مشکل پاسخ می‌دهد.

با سوزاندن چربیها در بدن، کتون ها تولید می شوند که می توانند در جریان خون تجمع کنند. کتون ها اسیدی هستند، بنابراین وقتی سطح کتون خیلی بالا می رود، خون اسیدی می شود که بر عملکرد مغز و سایر اندام ها تأثیر می گذارد و می تواند تهدید کننده ی زندگی باشد.

آیا می توان بدون سطح بالای قند خون، به کتواسیدوز دیابتی مبتلا شد؟

بله، ممکن است فرد بدون داشتن سطح بالای قند خون(که به عنوان سطح گلوکز سرم نیز شناخته می شود) وارد یک نوع از کتواسیدوز دیابتی (DKA) شود.

در حالی که افراد اغلب کتواسیدوز دیابتی را با سطوح بالای گلوکز خون مرتبط می‌دانند، بسیاری متوجه نیستند که زمانی که سطح گلوکز خونشان کمتر از 240 میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد، ممکن است از کتواسیدوز بیمار شوند. این وضعیت یک نوع نادر از کتواسیدوز دیابتی، به نام کتواسیدوز دیابتی اوگلایسمیک(EDKA)است و زمانی اتفاق می‌افتد که سطح گلوکز خون بالا نباشد، اما انسولین کافی در بدن برای جلوگیری از تجزیه ی چربی‌ها وجود نداشته باشد. اگرچه مواردی از EDKA در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2 رخ داده است، بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در معرض خطر بیشتری برای این نوع از کتواسیدوز دیابتی نسبت به بیماران دیابت نوع 2 هستند.

از زمان معرفی مهارکننده های کوترانسپورتر 2 سدیم- گلوکز(SGLT-2)، بخش های اورژانس شاهد افزایش موارد کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک بوده اند. برآوردهای فعلی موارد EDKA را بین 2.6٪ تا 3.2٪ از کل موارد DKA مشاهده شده در اورژانس نشان می دهد - اگرچه این درصد به دلیل ارسال کمتر گزارش ها ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد.

مهارکننده های  SGLT-2: یک محرک جدید  EDKA

مهارکننده‌های SGLT-2 که با نام‌های تجاری Jardiance، Invokana،Farxiga  و Steglatro فروخته می‌شوند، با جلوگیری از جذب مجدد گلوکز در کلیه‌ها، به کاهش گلوکز خون کمک می‌کنند. در عوض، بدن از طریق ادرار از شر گلوکز اضافی خلاص می شود. توجه به این نکته مهم است که FDA استفاده از SGLT-2 را فقط برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2 تایید کرده است.

کتو اسیدوزدیابتی اوگلایسمیک می تواند به دلیل تجویز خارج از برچسب مهارکننده های SGLT-2 برای افراد مبتلا به دیابت نوع 1، ایجاد شود.بسیاری از افرادی که هم انسولین و هم  SGLT-2 را مصرف می‌کنند از سطوح پایین‌تر قند خون، پیک کمتر قند خون بعد از غذا و کاهش وزن سود می‌برند، همه بدون خطر اضافی برای هیپوگلایسمی.با این حال، هنگامی که یک داروی SGLT-2 وارد رژیم دارویی فرد مبتلا به دیابت نوع 1 می شود، خطر ابتلا به DKA euglycemic به میزان 5 تا 10 درصد بیشتر از افرادی است که داروی SGLT-2 را مصرف نمی کنند.

تشخیص کتواسیدوز دیابتی اوگلایسمیک برای افراد مبتلا به دیابت بسیار دشوارتر است، زیرا نشانه ی کلاسیک افزایش قند خون پایدار و بالا وجود ندارد. قند خون پایین است و گاهی اوقات بسیارپایین تر از 240 میلی گرم در دسی لیتر است.

یک مطالعه موردی اخیر توضیح داد که یک فرد مبتلا به نوع 1، DKA اوگلیسمی را با قند خون حدود 75 میلی گرم در دسی لیتر، تجربه کرده است.

زمان بررسی کتواسیدوز دیابتی  (DKA)

اگر قند خون افراد مبتلا به نوع 1 بالا نباشد که هشدار دهد تا سطح کتون خونشان را بررسی کنند، در عوض باید به دنبال چه چیزی باشند؟

به گفته ی دکتر چارلز الکساندر، متخصص بالینی مستقر در پنسیلوانیا و مشاور پزشکی diaTribe، کتواسیدوز اوگلایسمیک با بسیاری از علائم مشابه DKA کلاسیک ظاهر می شود، که عبارتند از:

·  تهوع و استفراغ

·  درد شکم

·  تشنگی بیش از حد

· احساس ناخوشی یا ضعف، بدون هیچ دلیل شناخته شده ای

· بی حالی

· از دست دادن اشتها

اهمیت آزمایش سطوح کتون

دکتر الکساندر به شدت پیشنهاد می کند که افراد مبتلا به نوع 1 که SGLT-2 مصرف می کنند، هر روز صبح سطح کتون خود را بررسی کنند. این پیشنهاد مطابق با استانداردهای اجماعی صادر شده توسط پزشکان برجسته در سراسر جهان(از جمله Alexander)در مورد مدیریت خطر DKA در افراد مبتلا به نوع 1 است که  SGLT-2 مصرف می کنند.

با مشاهده ی اولین نشانه از هر نوع کتواسیدوز دیابتی، باید سطح کتون را آزمایش کرد، حتی اگر سطح قند خون در محدوده ی هدف باشد. بیماران می توانند از دستگاه‌های سنجش کتون خون که BHB را اندازه‌گیری می‌کنند تا نوارهای ادراری که AcAc را اندازه‌گیری می‌کنند یا حتی دستگاه هایی که کتون‌های تنفسی را اندازه‌گیری می‌کنند، برای این کار استفاده کنند.

می توان سطح کتون را با نوارهای آزمایش ادرار بدون نسخه ساده یا کتون متر، بررسی کرد.

دکتر جولی هندریکس، متخصص غدد درون ریز پیشنهاد کرد که اگر کتون‌ خونتان بالا بود، تا جایی که می‌توانید به شدت شروع به مصرف آب کنید. او می گوید: مصرف انسولین و مصرف یک کربوهیدرات سریع الاثر همزمان- در حالت ایده آل یک مایع حاوی گلوکز مانند آب سیب-نیز مهم است.

داروهای مهارکننده SGLT-2: محرک، نه علت کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک (EDKA)

به طور معمول، مصرف SGLT-2ها به خودی خود عاملی برای ایجاد کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک نیستند. عوامل دیگر با عملکرد SGLT-2ها ترکیب می شوند تا به عنوان محرک عمل کنند.

عوامل موثر در کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک (EDKA)

عوامل زیادی با کتواسیدوز دیابتی اوگلایسمیک، که نوعی به اصطلاح گرسنگی است(زمانی که بدن قادر به استفاده از کربوهیدرات نیست یا کربوهیدرات کافی برای انرژی ندارد) مرتبط هستند، مانند:

· روزه داری

· عدم توانایی خوردن غذا به دلیل بیماری

· عفونت های ویروسی یا باکتریایی حاد

· پیروی از رژیم کم کربوهیدرات یا کتوژنیک

· اختلال در عملکرد پمپ انسولین یا فراموش کردن یا اشتباه در تزریق دوزهایی از انسولین

· عمل جراحی

· بارداری

· افزایش قابل توجه مدت زمان یا شدت ورزش

در صورت کتواسیدوز اوگلیسمیک (EDKA) چه باید کرد؟

ایده ی مصرف انسولین با سطوح طبیعی قند خون و مصرف کربوهیدرات در صورت مشکوک شدن به کتواسیدوز دیابتی، برای اکثر افراد مبتلا به نوع 1 کاملاً غیر منطقی است. اما بدون انسولین و گلوکز کافی، سطح کتون همچنان افزایش می‌یابد، حتی اگر قند خون در محدوده باشد.

مصرف کربوهیدرات ها همراه با انسولین به بدن کمک می کند تا به جای چربی، انرژی را با تجزیه ی گلوکز بدست آورد و به حالت عادی تولید انرژی خود برگردد. این کلید سوخت، کبد را از تولید گلوکز با مصرف چربی باز می دارد، و تولید بیش از حد کتون را متوقف می کند.

هنگامی که استفراغ مداوم وجود دارد، همه ی این راه حل ها بی فایده هستند و لغو می شوند و تنها کاری که باید انجام شود، مراجعه ی فوری به اورژانس و هیدراتاسیون از طریق IV و درمان پزشکی است.

کتواسیدوز اوگلایسمیک (EDKA) در اتاق اورژانس: مطالعات موردی

مدتی پس از عرضه داروی Invokana به بازار در سال 2013، مراجعات افراد مبتلا به نوع 1 و دیابت نوع 2 به اورژانس با کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک، افزایش یافت.

از آنجایی که EDKA بسیار نادر است و به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی آموزش داده شده بود که کتواسیدوز دیابتی تنها زمانی رخ می دهد که سطح گلوکز خون بالا باشد، بسیاری از متخصصان اورژانس فریب قند خون در محدوده طبیعی یا کمی بالاتر را خوردند و در ابتدا احتمال ابتلا به کتواسیدوز دیابتی را رد کردند. در نهایت کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک تشخیص داده شد، اما ساعات بسیار بیشتری برای تشخیص این وضعیت نسبت به زمانی که قند خون بالا وجود داشت، گذشت.

پزشکان اورژانس از آن زمان به بعد مطالعات موردی زیادی را در مورد کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک منتشر کرده اند، برخی از آنها به شرح زیر هستند:

·  فردی که در ابتدا مبتلا به دیابت نوع 2 تشخیص داده شده بود و تحت درمان با SGLT-2 بود، با سطح گلوکز سرم خون 75 میلی گرم در دسی لیتر به اورژانس مراجعه کرد. او دو روز بود که چیزی نخورده بود و حال بسیار بدی داشت. آزمایش‌های او منجر شد که تشخیص دیابت او به LADA تغییر کند و همچنین برای او ابتلا به کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک تشخیص داده شد.

· یک نوجوان مبتلا به نوع 1، که از طریق پمپ انسولین تحت درمان با انسولین بود، اما SGLT-2 مصرف نمی کرد، با قند خون 109 به اورژانس مراجعه کرد. او در 24 ساعت گذشته به طور متناوب استفراغ می کرد. در نهایت، برای او هم آپاندیسیت و هم EDKA تشخیص داده شد.

· یک مرد 60 ساله ی مبتلا به نوع 2 در ابتدا برای سکته ای که در سی تی اسکن مشهود بود تحت درمان قرار گرفت. در روز پنجم بستری شدنش در بیمارستان کاملاً خواب‌آلود شد و ناگهان نفس‌های تند شد. آزمایش خون اسیدوز شدید را نشان داد که در نهایت به Jardianceنسبت داده شد که او سال‌ها مصرف می کرد.

بسیاری از این مطالعات موردی تاکید می‌کنند که همه افراد مبتلا به دیابت که SGLT-2s مصرف می‌کنند، در صورت مراجعه به اورژانس باید به‌عنوان وضعیت DKA بالقوه در نظر گرفته شوند و آزمایش‌های آزمایشگاهی مناسب برای تأیید یا رد این تشخیص انجام گردد.

اگر در اورژانس تحت درمان برای کتواسیدوز دیابتی قرار نگرفتید، چه کاری باید انجام دهید

متأسفانه، هر متخصص اتاق اورژانس نمی داند EDKA چیست، یا نمی داند که آزمایش های آزمایشگاهی صحیح برای تشخیص آن چیست.

این یک چشم انداز بسیار ترسناک است زیرا شما به بیمارستان مراجعه کرده اید زیرا می دانید که بسیار بیمار هستید و دلیل آن را خوب می دانید، اما نظر شما نادیده گرفته می شود و درمان صحیح را دریافت نمی کنید.

استفانی شیهان، مادر یک کودک مبتلا به T1Dو عضو هیئت امنای مرکز دیابت جاسلین، در کتاب «درس‌های آموخته‌شده از یک بازدید ترسناک از اورژانس»، تجربه ی دخترش با EDKA را پس از مصرف یک مهارکننده SGLT-2 بیان کرده و نوشت: اگر به اورژانس می روید، از قبل با متخصص غدد خود تماس بگیرید.

دکتر الکساندر پیشنهاد کرد که به متخصص غدد خود اطلاع دهید که به اورژانس می روید، تا آنها بتوانند با اورژانس تماس بگیرند تا در مورد وضعیت شما صحبت کنند و به کارکنان اورژانس مشاوره دهند. همچنین می توانید از کارکنان اورژانس بخواهید که با متخصص غدد شما تماس بگیرند.

همچنین می توانید نسخه هایی از مقالات را با خود ببرید تا در صورت لزوم به تیم اورژانس خود بدهید. علاوه بر این که به پرسنل اتاق اورژانس نشان می دهید که در مورد دیابت خود به خوبی آموزش دیده‌اید، ممکن است در وقت آن‌ها برای انجام تحقیقات در مورد مهارکننده‌های EDKA و SLGT-2 نیز صرفه‌جویی کنید.

اگر نمی توانید به تیم پزشکی در اورژانس مراجعه کنید، از آنها بخواهید که در صورت وجود یک متخصص غدد از بیمارستان برای مشاوره تماس بگیرند.

نتیجه گیری نهایی: کتواسیدوز دیابتی (DKA) و کتواسیدوز دیابتی اوگلیسمیک (EDKA)

شک به هر نوع DKA مربوط به افراد مبتلا به دیابت تحت درمان با انسولین، نگران کننده است. بیشتر در مورد این که چگونه ممکن است اتفاق بیافتد، چگونه آن را زودتر تشخیص دهید، و چگونه از خودتان دفاع کنید، باید به کسانی که SGLT-2 مصرف می کنند، آموزش داده شود، تا به آنها کمک شود که خود را سالم نگه دارند و از یک اورژانس DKA دور بمانند.

منبع:

https://diatribe.org/can-you-have-dka-without-high-blood-sugars